Demande de remboursement et
adhésion au dépôt préautorisé

S'agit-il de frais encourus à la suite d'un accident de travail? ouinon
S'agit-il de frais encourus à la suite d'un accident d'automobile? ouinon

Renseignements relatifs à l’adhérent

Frais encourus

Pour une réclamation au Compte Gestion Santé ou Coût Plus :

  • Si votre contrat d’assurance collective ne couvre pas les frais soumis, joindre l’original de chaque facture. Pour les soins dentaires, veuillez annexer le formulaire du dentiste dûment complété.
  • Si votre contrat d’assurance collective couvre en partie les frais soumis, joindre une copie de chaque facture ainsi que le bordereau de paiement de l’assureur.

Pour une réclamation au Compte FRAN/CO

  • Joindre une copie de chaque bordereau de paiement de l’assureur détaillant la franchise et/ou la coassurance retenue.
Individu Prénom Date de naissance Total
Total

Adhésion au dépôt préautorisé

Copie électronique du spécimen chèque

Transmission des reçus

Joindre une copie de tous vos reçus.

  1. En envoyant un spécimen de chèque, j’autorise Interfas inc. à déposer mes prestations dans mon compte bancaire.
  2. Noter que le remboursement des prestations par chèque s’effectue le dernier vendredi de chaque mois.

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